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> Recommandations ANAES à propos de l'avulsion des dents de sagesse
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Document publié par l'ANAES
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Recommandations et références médicales

Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires


Le groupe de travail a estimé qu’une définition des termes utilisés et qu’un rappel histologique étaient nécessaires. Les définitions suivantes ont été proposées par le groupe de travail.

Un germe dentaire d’une dent permanente correspond au stade primitif d’une dent, depuis le stade de bourgeon jusqu’à la maturation complète de la dent, c’est-à-dire jusqu’à ce que l’édification radiculaire soit achevée.

Une dent permanente incluse est une dent mature qui n’a pas fait son éruption après la date physiologique et dont le sac péricoronaire ne présente pas de communication avec la cavité buccale. Une dent incluse est recouverte ou non de tissu osseux, mais totalement par la muqueuse buccale (unerupted tooth, en anglais).

Une dent retenue est une dent immature, gênée dans son éruption, et qui conserve un potentiel évolutif. L’édification radiculaire n’est pas terminée (apex ouvert). Avec la maturation de la dent, la rétention évolue vers l’inclusion ou l’enclavement (impacted tooth, en anglais).

Une dent est en désinclusion lorsque, préalablement incluse, elle devient exposée au milieu buccal.

Une dent enclavée est une dent mature, incluse ou non, dont l’éruption s’arrête du fait d’un obstacle. L’obstacle étant éliminé, une dent qui conserve un potentiel évolutif peut poursuivre son éruption (impacted tooth, en anglais).

Une dent peut être considérée en position normale sur l’arcade lorsque ses rapports avec les dents adjacentes et antagonistes ne s’accompagnent d’aucun trouble d’alignement et d’engrènement par rapport à l’ensemble des arcades dentaires maxillaire et mandibulaire. Un environnement parodontal favorable, autour d’une troisième molaire mandibulaire évoluée, implique un dégagement complet de la couronne et la présence de gencive attachée.

Les accidents d’évolution d’une troisième molaire mandibulaire se produisent au moment de l’éruption physiologique, généralement entre 17 et 25 ans, ou plus tardivement si la dent se trouve en désinclusion. On distingue des complications infectieuses qui sont les plus fréquentes, en particulier la péricoronarite, des complications kystiques, mécaniques et des accidents réflexes.

Trois types de péricoronarites ont été décrits. Les définitions ci-dessous ont été rédigées d’après un texte de Cantaloube et Fusari (11).

Péricoronarite aiguë congestive :
« Elle est physiologique et survient lors de toute éruption. Elle se présente sous la forme d’une muqueuse rouge œdématiée, recouvrant une partie plus ou moins importante de la couronne de la dent de sagesse. Il existe une douleur spontanée rétro-molaire, une gêne à la mastication et souvent les empreintes de la dent antagoniste. La pression est douloureuse et peut faire s’écouler une sérosité louche ou du sang. Une adénopathie simple, sous-angulo-mandibulaire et douloureuse à la palpation existe fréquemment. L’évolution de cette péricoronarite est variable : spontanément ou sous l’influence du traitement, elle peut régresser et disparaître en quelques semaines avec des récidives, bien souvent multiples, dont la fréquence augmente avec le temps. Elle peut également se transformer à tout moment en forme suppurée ».

Péricoronarite suppurée :
« Les douleurs sont plus intenses et entraînent une insomnie. Elles s’irradient vers le pharynx, l’amygdale (tonsil), l’oreille ou la gouttière jugulo-carotidienne. Une dysphagie ainsi qu’une gêne à la mastication apparaissent, associées à un trismus modéré, lequel témoigne de la diffusion de l’infection vers les régions postérieures. En effet, la muqueuse est rouge ainsi que le pilier antérieur de l’amygdale et la pression douloureuse du capuchon fait sourdre une petite quantité de pus. L’adénite est régulière, sous-angulo-mandibulaire, algique mais sans périadénite. Les signes généraux sont absents. L’évolution est identique à la précédente : soit vers la régression totale, beaucoup plus rare que dans la première forme, soit vers la forme chronique émaillée de multiples récidives, point de départ de possibles complications infectieuses beaucoup plus graves, muqueuses, cellulaires, ganglionnaires ou osseuses ».

Péricoronarite chronique :
« Elle se constitue progressivement et fait suite à la forme suppurée souvent négligée. C’est un véritable abcès sous-muqueux avec une suppuration constante, persistante, qui s’extériorise en arrière de la deuxième molaire. Les douleurs ont diminué et deviennent une gêne locale plus ou moins irradiante. L’adénopathie sous-angulo-mandibulaire devient chronique et indolore. Il existe très souvent une fétidité de l’haleine, une gingivite traînante ou même des troubles digestifs par déglutition de pus, voire des pharyngites ou angines pouvant prendre des allures phlegmoneuses. Tant que la couronne n’est pas totalement dégagée, les récidives se succèdent, émaillées non exceptionnellement de complications plus graves. Le pronostic d’évolution de cette dent de sagesse repose sur les bilans cliniques et radiologiques : ils permettent d’évaluer les chances d’éruption normale sur l’arcade de cette dent et par là même les risques de complications ».

Remarque : Il n’a pas été possible d’identifier une publication précisant la prévalence de chaque forme de péricoronarite.

Les complications kystiques (kystes dentigères) proviennent de l’infection chronique du sac folliculaire ou péricoronaire, lequel s’observe sous forme d’une image radio claire aux contours nets. Le kyste dentigère s’insère autour du collet de la dent et peut prendre des apparences pseudo-tumorales, avec résorption radiculaire et/ou déplacement des dents adjacentes. Le kyste marginal postérieur apparaît sous forme d’un croissant radio clair développé en arrière de la face distale de la couronne de la troisième molaire mandibulaire.

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